Türkçe Bilgi logo TürkçeBilgi

Glokomun Tedavisi (Ek)

Kısaca: CERRAHİ TEKNİK :Olguların tümünde cerrahi işlem retrobulber anestezi altında gerçekleştirildi. Steril örtü konup kapak spekulumu yerleştirildikten sonra üst rektusa dizgin sütür kondu. Saat 2 – 10 kadranları arasında konjiktiva ve tenon insizyonunu takiben fornix tabanlı, konjiktival flep hazırlandı. ...devamı ☟

CERRAHİ TEKNİK : Olguların tümünde cerrahi işlem retrobulber anestezi altında gerçekleştirildi. Steril örtü konup kapak spekulumu yerleştirildikten sonra üst rektusa dizgin sütür kondu. Saat 2 – 10 kadranları arasında konjiktiva ve tenon insizyonunu takiben fornix tabanlı, konjiktival flep hazırlandı. Kanayan yerlere hafif derecede bipolar koter uygulandı. Daha sonra metal, yuvarlak uçlu bir bıçak (Grieshaber, katalog no 681,26) ile kenarları 4x4 mm olan parabol şeklinde, saydam korneada 1 mm kadar ilerleyen ve 1/3 skleral kalınlığında olan yüzeysel skleral flep hazırlandı. Bu ilk flepin hemen altına flep alanının dışına taşmayacak 0,2 mg / ml MMC emdirilmiş 2x2 mm lik sponge uygulanıp 2 dakika bekletildi. Daha sonra bu bölge serum fizyolojik ile iyice irige edildi. Daha sonra bu ilk flepin kenarlarının 1 mm içerisinden yaklaşık 2/3 sklera kalınlığında koroid ve slier cismin üzerinde ince tabaka kalacak şekilde derin bir skleral flep hazırlandı. Bu aşamada yanlışlıkla ön kamaraya girilmişse, işlem standart trabekülektomi olarak tamamlandı. Bu flep doğru tarzda korneaya ilerletildiğinde limmbusun 1mm gerisinde schlemm kanalına ulaşılmış ve flepin iki kenarında kanal kesilerek iki giriş yeri açılmış oldu. Açılmış olan bu iki ostiumdan dış çapı 150 mikron olan özel bir kanülle (Grieshaber kanülü) her iki taraftan schlemm kanalına girilip 4 - 6 mm ilerletilerek yüksek viskoziteli sodyum Hyalüronat ( Healon GV ) 3 – 5 kez enjekte edildi. Bu işlem schlemm kanalının çapı 25 – 30 mikrondan 230 mikrona kadar genişletilmiş olur. Bu aşamada üçgen sponge yardımıyla schwalbe hattı üzerinde birkaç kez basılarak Dscement membranında intakt bir pencere oluşmasına ve hümör aközün ön kamaradan yüzeysel skleral flepin altında oluşan, Stegmann’ ın sklera altı gölü diye adlandırdığı bölgeye difüze olmasına yol açar. Aközün dışarıya çıkışı gözlenip sponge ile kontrol edildi ve yeterli olduğuna karar verilene kadar bu işlem tekrarlandı.Vannas makası ile derin skleral flep tabanından kesilip çıkartıldı. Yüzeysel flep 10 / 0 nylon ile su sızdırmaz sıklıkta 5 adet sütürle kapatıldı ve flepin altına Healon GV enjekte edildi, böylece bölgeye akın eden fibrinojenin fibrine dönüşmesi ve fibroblastik doku oluşması azaltılmaya çalışıldı. Konjiktiva yerine yayılarak 1 adet 10 / 0 nylon sütür ile kapatıldı ve yara yerinden 180 derece uzağa subkonjiktival deksametazon sodyum fosfat ( 4 mg ) ve gentamisin ( 20 mg ) enjeksiyonu ile operasyona son verildi. Operasyon sonrası topikal steroid ve antibiyotikli damlalar ilk 3 gün 6x1 sonraki 2 hafta boyunca 4x1 dozunda kullanıldıktan sonra kesildi.

Operasyon sonrası 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ayda ve daha sonra 3 ayda bir olguların oftalmolojik muayeneleri yapıldı ve aplanasyon tonometresi ile alınan göz içi basınçları kayıt edildi. Postop takipleri boyunca göz içi basıncı hiçbir antiglukomatöz tedavi almaksızın 21 mm Hg altında olan olgularda operasyon başarılı olarak kabul edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde Wilcokson Signed Ranks testi kullanıldı. Bu arada hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatalojik incelenmesi yapıldı.

BULGULAR : Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Kliniğin’ de Primer Açık Açılı Glokom tanısı alıp Viskokanalostomi + MMC uygulanan 15 hastanın 15 gözünün operasyon öncesi ve operasyon sonrası göz içi basınç değerleri karşılaştırıldı.

Operasyon esnasında 5 hastamızda Descement membranında perfolasyon gelişti ve bu hastalarda standart trabekülektomiye geçilip operasyon sonlandırılıp, bu hastalar çalışma kapsamından çıkarıldı. Bir hastamızda Viskokanalostomi + MMC ile beraber Fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Preop dönemde oküler göz içi basınç değerlerinin 3’ ü (1 nolu hasta, 3 nolu hasta, 9 nolu hasta) ilaçlı olup, bu hastalar en az 2 en fazla 3 antiglokomatöz ilaç kullanmaktaydı. Kullanılan total ilaç sayısı 7 adet idi. Postop dönemde antiglokomatöz ilaç kullanan hasta sayımız 3 adet olup, kullanılan antiglokomatözlerin total miktarı 3 tane idi.

Preop dönemde kullanılan ilaç sayısının total hasta sayısına oranı % 47 ( 7 / 15 ), Postop dönemde kullanılan ilaç sayısının toatal hasta sayısına oranı % 20 ( 3 / 15 ) olarak bulundu.

Preop dönemde olgularımızın göz içi basınç değerleri 20 – 80 mm Hg arasında değişmekte olup, ortalama GİB değeri 33.33 +- 9,446 olarak saptandı. Postop dönemde ortalama göz içi basınç değerleri, 1. gün : 10.13 +- 8.14, 3. gün : 12.86 +-9.164, 1.hafta : 13.26 +- 5.147, 2.hafta : 16.66 +- 6.757, 1. ay : 13.53 +- 4.120, 3. ay : 13.80 +- 3.529, 6. ay : 13.00 +- 2.966, son kontrolde : 11.66 +- 2.943 mm Hg olarak saptandı. Operasyon sonrası tüm hastalardaki ortalama GİB değerleri Preop ortalama göz içi basınç değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu ( P < 0,001 ). GİB değerlerinin istatistiki değerlendirmesi Wilcoxon signed ranks testine göre yapılmıştır. Olgularımızın Preop ve Postop GİB değerleri ve istatistiki verileri tablo 3 ve tablo 4’ de verilmiştir.

TABLO 3 PREOP VE POSTOP GİB DEĞERLERİ

HASTALAR PREOP 1. GÜN 3. GÜN 1.HAFTA 2.HAFTA 1. AY 3. AY 6. AY SON KONT. 1 30 13 24 11 14 14 14 13 12 2 50 8 2 26 34 20 17 16 3 21 14 15 15 14 16 16 15 16 4 28 8 9 10 10 9 10 10 10 5 31 8 8 9 11 9 10 10 10 6 34 7 11 18 14 17 13 12 8 7 26 5 7 8 10 10 10 12 - 8 27 14 37 10 22 15 14 8 14 9 20 2 8 14 16 20 18 18 10 43 10 14 14 16 15 22 15 11 43 35 25 14 14 10 16 14 12 29 6 11 10 10 12 10 - 13 31 16 8 14 17 14 12 - 14 50 4 8 20 26 16 14 15 37 2 6 6 22 6 11

Tablo 4 WİLCOXON SİGNED RANKS İSTATİSTİKİ TEST SONUÇLARI 

		                  z	        p
1. gün pREOP – 1.GÜN - 3.408 p < 0,001 3. gün pREOP – 3.GÜN - 3.242 p < 0,001 1. hafta pREOP – 1.hafta - 3.411 p < 0,001 2. hafta pREOP – 2.hafta - 3.411 p < 0,001 1. ay pREOP – 1 ay - 3.300 p < 0,001 3. ay pREOP – 3. ay - 3.412 p < 0,001

6. Ay ve son kontrolde göz içi basınç değerleri ile ilgili verilerimizin yetersiz olmasından dolayı Wilcoxon Signed Ranks testine tabi tutulmamıştır.

Bu olgularımızın son kontrolleri göz önüne alınarak yapılan değerlendirmede 13 hastamızda ( % 80 ) göz içi basınçları ilaçsız, 3 hastamızda ise ( % 20 ) tek antiglokomatöz ile göz içi basıncı 21 mm Hg altında bulunmuştur. Postoperatif dönemde bir hastamızda saat 5 – 7 arasında hifema gelişti, bu hemoraji 24 saat içinde kendiliğinden düzeldi. 1 gözde bleb formasyonunun oluştuğu gözlendi.

Postoperatif dönemde 4 hastamızda göz içi basınç yükselmesi gözlendi. Bu hastalarımıza topikal antiglokomatöz tedavi başlandı. 1 hastamızda antiglokomatöz tedavi 1. haftadaki kontrolünde göz içi basıncı 14 mm Hg olarak saptanması üzerine ilaç kesildi ve takiplere ilaçsız olarak devam edildi. Diğer 3 hastamız ise halen topikal antiglokomatöz kullanmaktadır. Olgularımızın hiçbirinde; sığ ön kamara, koroidal dekolman, hipotoni, cerrahiye bağlı katarakt gibi komplikasyonlar gözlenmedi.

Hastalarımızdan alınan derin skleral fleplerin histopatolojik incelenmesi 100 büyütmeli Olympus CH2 mikroskobunda Hematoksilen Eozin boyası ile yapıldı. Olympus Eyepeace mikrometre ile fleplerin kalınlıkları ölçüldü. 7 ve 15 nolu hastalarımızdan alınan fleplerin ince olmasından dolayı histopatolojik inceleme için kesit hazırlanamadığından ölçümleri yapılamadı. 16 nolu hasta ise viskokanalostomi başlanıp daha sonra trabekülektomiye dönülen hastamızdır. Flep kalınlıkları ile ilgili ölçümler mikrometre olarak hesaplandı. Konu ile ilgili bilgiler Tablo 5 te gösterilmiştir.

TABLO 5

HASTA EN İNCE (mikrometre) EN KALIN(mikrometre) 1 20 40 2 40 50 3 20 70 4 50 60 5 20 30 6 50 60 7 - - 8 10 30 9 50 65 10 10 14 11 15 40 12 23 40 13 20 70 14 10 20 15 - - 16 20 30

Hastalarımızın son kontrolünde 2 hastamızda vizyonda artış gözlendi ( % 13,33 ). Bu hastalarımızdan biri viskokanalostomi + MMC ile beraber fako yapılan hastamız idi. Diğer 13 hastamızda ise ( % 86,67 ) son kontrolde düzeltilmiş görme keskinlikleri preop seviye ile aynı düzeyde olduğu saptandı.