Türkçe Bilgi: Glokomun tedavisi

Medikal Tedavi : Belirgin yakınmalara yol açmadan kronik olarak ilerleyen bir hastalık olan glokomun ilerlemesini kontrol edebilen optik sinir hasarını durdurmak veya geciktirmek başlıca amaçtır (1- 2). Hastalığın patogenezi açıklığa kavuştukça yeni ilaçlar kullanım alanına girmektedir. Günümüzde optik sinir hasarının geciktirilmesinde göz içi basıncının düşürülmesinin gerekliliği önemini korumaktadır.

Bu amaçla kullanılan topikal antiglukomatöz ilaçlar arasında beta blokerler, sempatomimetikler, miotik ajanlar prostoglandin türevleri yer almaktadır. Bunlara ek olarak sistemik olarak kullanılan hiperozmotik ajanlarda mevcuttur. İlk kez 1863 yılında Argyl Robertson ve Von Graefe’ nin miotik etkili extre elde etmesi ile başlayan tıbbi tedavide gelişme günümüze kadar devam etmektedir.

Tıbbi tedavi; kötü uyum nedeniyle intermittan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanması, drogların yan etkileri nedeniyle göz içi basıncında azaltma etkisinin tehlikeye düşmesi ve amaçlanan göz içi basınç düşüklüğünün sağlanamaması nedeniyle glokom tedavisinde yeterli olmamakta ve glokomun progresyonunu durduramamaktadır.

LAZER TEDAVİSİ : Lazer Trabeküloplasti : Primer açık açılı glokom olgularında göz içi basıncının kontrol altına alınması amacıyla 1979 yılından buyana Argon Lazer Trabeküloplasti uygulanmaktadır ( 1 ) (6 – 1MN). Argon lazerin yaygın kullanımına karşın aynı basınç düşürücü etki 647 nm dalga boylu kripton kırmızısı ve 1064 nm dalgo boylu Nd: YAG lazer gibi farklı dalga boylarına sahip diğer lazer türleri ile elde edilmiştir.

ALT trabekülüma küçük lazer yanıkları tatbik etmek suretiyle aköz dışa akımını artırıp göz içi basıncını düşüren bir yöntemdir. Lazer cerrahisi üzerinde 1970 yılında çalışmalar yapılmaya başlanmıştır.

ALT filtrasyon cerrahisinden önce, tolere edilebilen maximal medikal tedaviye rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlu olgularda kullanılmıştır.

ALT uygulanan gözlerin % 10 – 30’ unda ilk 1 – 7 saat içinde ve çoğunlukla 10 mm Hg’ yi aşmayan geçici göz içi basınç artışları gözlenmektedir ( 7- 8 ) ( 6 – 1MN). GİB artışı lazerin açıda oluşturduğu koagülatif nekroz ve jukstakanaliküler bölge ve trabeküler boşluklarda fragmante hücre ve fibriler doku debrislerinin brikimine bağlı olup özellikle uygulanan tedavi miktarı ve uygulama bölgesinin doğru seçilememesi ile ilgilidir ( 9 – 10 – 11) ( 6 – 1MN).

ALT başarısı bir yıldan daha kısa süreli takiplerde % 65 - 97 arasında değişmektedir ( 92 ). Schwartz ve ark. beş yıl içerisinde hastaların % 46’ sında başarılı sonuç elde etmişlerdir ( 71 ). Uzun süreli takiplerde tüm olgularda başarılı sonuçların elde edilemediği görülmüş ve ALT nin tedavideki yeri tartışmalı hale gelmiştir ( 26, 71, 81)

Lazer İridotomi : Etkinliği ve yeri kanıtlanmış bir teknik olarak öncelikle akut, subakut, kronik açı kapanması glokomu olmak üzere slier blok glokom, pupiller blok glokomu ve seconder glokomda yeri olan yöntemdir. İlk denemede genelde başarılı olması kısa sürede yapılabilmesi, aynı seansta iki göze uygulanabilmesi, göz içi cerrahi komplikasyonlarının olmaması, kanama eğilimli hastalarda kullanabilmesi üstünlükleridir ( 23 )

Lazer Gonioplasti : Lazer enerjisi ile midperiferal irisin kontraksiyonu sağlanır. Medikal tedavi ek olarak yada tedavinin başarısız olduğu durumlarda lazer iridektomiye alternatif bir yöntemdir ( 5 ). Lazer Sikloablasyon : Bu yöntemde sağlam sclera üzerinden YAG lazer yada yüksek enerjili DİOT lazer kullanılarak silier cisimde atrofi meydana getirilmek suretiyle humor aköz yapan doku miktarı azaltılır ve göz içi basıncının düşmesi sağlanır.

Lazer Filtrasyon Cerrahisi, Sklerostomi : Bu yöntem karbondioksit lazerin kullanıma girmesi ile uygulanmaya başlanmıştır. Neovasküler glokom gibi ağır durumlarda görmenin olmadığı göz içi basıncının çok yüksek, korneanın hasarlı olduğu hallerde skleral flep karbondioksit lazerle kesilebilmiştir ( 54 ).

Oftalmik lazerin glokomda kullanılmaya başlanması bir devrim yaratmışsa da uzu dönemde başarısız olması bu iyimserliğin aşırı abartılmamasını ve şüpheli olunmasını, uzun süreli takiplerin yapılması ve karşılaştırmalı çalışmaların gerektiğini göstermektedir.

GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİ : Glokomun cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemleri penetran ve nonpenetran olmak üzere ikiye ayırmak mümkündür. Penetran filtrasyon cerrahisi yöntemleri içerisinde en popüleri Trabekülektomi’ dir. Nonpenetran Filtrasyon Cerrahisi Ab - Externo trabekülektomi Derin sklerektomi + Ki Viskokanalostomi LTA

TRABEKÜLEKTOMİ Günümüzde glokomda en sık uygulanan cerrahi tedavi trabekülektomidir. Çeşitli komplikasyonları olmasına rağmen radikal bir tedavi sağlayabilmesi, ilaç kullanımını azaltması yada ortadan kaldırması, başarısının yüksekliği nedeniyle tercih edilmektedir. Glokom kronik bir hastalık olduğu için yapılan cerrahinin etkinliği ve etkinliğin ne kadar devam ettiği önemlidir. Bu nedenle trabekülektominin başarısının izlenmesi gerekmektedir.

Cerrahi tedavide amaç;göz içi basıncını hedeflenen düzeye indirebilmek için normal trabeküler akım sisteminden drene olamayan aközün direkt yada indirekt olarak supkonjiktival aralığa ve buradan da venöz sisteme geçişini sağlamaktır. Full - thickness fiztülizan teknikler 1830 yılında Mackenzie’ nin uygulaması ile başlamıştır. 1876 yılında Wecker ve Robertson anterior sklerotomi, 1903 yılında Herbert’ in iridenkleizis, 1906 yılında La Grange’ nin anteriör lip skleroktomi, 1924’ te Preziosi’ nin termal skleroktomi ve 1958 yılında ,Scheie’ nin skleral insizyon ve koterizasyon yöntemleri ile devam etmiştir.

Standart Full - thickenss filtrrasyon prosedürü aşırı aköz geçişi nedeniyle korneal dekompanzasyon, sineşiler ve kataraktla beraber olan devamlı sığ ön kamara komplikasyonlarına neden olmuştur. Sonuçta filtrasyon blebinde sıklıkla incelme ve rüptür meydana gelmiş ve endoftalmi riski artmıştır. Bu komplikasyonları minimale indirmek için parsiyel fistülizan teknikler üzerinde çalışmalar yapılmıştır.

Grant 1958 yılında rezistansın % 75’ nin trabeküler ağda olduğunu göstermiş 1960 yılında Smith trabekülektomiyi, 1959’ da Epstein Paralimbal DS, 1968 yılında Krasnov Sinusotomi geliştirmiştir. 1961 yılında ilk kez Sugar tarafından üzerinde çalışılmış olan trabekülektomi 1968 yılında Cairns tarafından popüler hale getirilip oftalmoloji camiasına altın bir standart olarak kazandırılmıştır.

Trabekülektomi her glokom hastasına rahatlıkla uygulanabilen ve başarı oranı % 66 - 99 arasında değişen bir yöntem olmasına rağmen ( 29,78,82 ) hastaların bir kısmında başarı oranı düşmekte, bleb zamanla fonksiyonunu kaybetmektedir. Afak, neovasküler, konjenital, üveite seconder glokomlu hastalar bu riskli gruba girmektedir ( 39,76).

Cerrahi Teknik : Kapaklara bulbusa baskı yapamayacak şekilde blefarosto konularak veya tespit sütürü konularak cerrahi bölge ortaya çıkarılır.

Üst rektüsa dizgin sütür konulur ve konjiktival flep hazırlanır, bu flep limbus veya fornix tabanlı olabilir. Yüzeysel skleral flepin dış hatları ıslak saha koteriyle işaretlenir ve ardında koter izleri boyunca skleranın 2/3 kalınlığında insizyonlar yapılır. Flep tercihen dikdörtgen, kare yada üçgen şeklinde olabilir.

Daha sonra, bıçak skleraya parelel tutularak yüzeysel skleral flep diseksiyonu yapılır ve diseksiyon, saydam korneaya ulaşıncaya kadar aynı plan üzerinde öne doğru devam ettirilir.

Keskin ve ince kenarlı bir bıçakla saydam korneanın üst temporal periferinden inzisyon açılarak parasentez yapılır. Derin sklerektomi operasyonun en zor kısmını teşkil eder. Bu noktada dikdörtgen şeklinde derin bir blok ( 1,5 x 3 mm ) çıkartılır.

İçerideki açıklığın periferik iris tarafından bloke edilmesini önlemek için periferik iridektomi yapılır. Yüzeysel skleral flep sütüre edilir ve bir Rycroft kanalü kullanılarak parasentez üzerinden ön kamaraya dengeli salin solüsyonu enjekte edilir. Bu sayede fistülün açık olup olmadığı kontrol edilir ve herhangi bir delik veya sızıntı mevcudiyetinin tespiti kolaylaşır.

Konjiktiva kapatılıp, SC yapılarak operasyon sonlandırılır.

Trabekülektomiye ait komplikasyonlar : İntraoperatif Komplikasyonlar : Konjiktival flep perforasyonu Skleral flep perforasyonu Hemoraji Vitreus kaybı Suprakoroidal expulsif hemoraji Retrobulber hemoraji Erken Postop. Komplikasyonlar : Hipotoni ve sığ ön kamara Aşırı filtrasyon Koroidal dekolman Yüksek GİB ve sığ ön kamara Malign glokom Pupiller blokla beraber yetersiz iridektomi Suprakoroidal hemoraji Yüksek GiB ve derin ön kamara : Bleb yetersizliği Ankapsüle bleb Üveit ve hifema Dellen Geç Komplikasyonlar : Filtrasyonun geç başarısızlığı Filtrasyon blebinden sızıntı olması Endoftalmitis Katarakt Spontan hifema Hipotoni ve siliokoroidal dekolman Göz kapağı değişiklikleri Sempatik oftalmi

Konjiktival flebin limbus yerine fornix tabanlı oluşturulması trabekülektomi başarısını artıran bir yöntemdir. Trabekülektomi esnasında çıkarılacak trabeküler bloğun skleral mahmuzun önünde olması önemlidir. Çıkarılan bloğun boyutlarından çok blok boyutunun skleral fleb boyutlarına oranı göz içi basıncı seviyesini belirleyen parametredir.

Postop fitrasyon blebinin varlığı, trabekülektominin başarısında etkilidir. Filtrasyon blelbinin başarısızlığına neden olan yara iyileşmesi olayını daha az uyarmak amacıyla minimum travma oluşturmaya çalışılmalıdır.

Geç postop dönemde bleb türleri ve GİB ortalaması karşılaştırıldığında, silik blebli gözlerde drenajın daha zor olduğu düşünüldüğünde bu beklenmesi gereken bir sonuçtur. Bu durumda erken postop dönemde diffüz belirgin ve kistik bleb varlığının geç dönemde daha düşük GİB sağlayacağı da söylenebilir.

Periferik iridektomisiz trabekülektomi opresayonu uygulayan otörler olmasına rağmen, irisin fistül alanından prolapsusunu engelleyecek periferik iridektomi trabekülektominin başarısını artıran bir yöntemdir ( 29,84 ).

NON PENETRAN FİLTRAN CERRAHİSİ Filtrasyon cerrahisi glokomun cerrahi tedavisinde 30 yıldan fazla bir süredir altın standart olmuştur. Belirtilen yüksek başarı oranları ( % 75 – 90 ) ve tıbbi tedaviye üstünlüğü de bu yöntemi glokom tedavisinde ön plana çıkarmaktadır.

Ancak operasyon ortaya çıkan komplikasyonlar ; hipotoni, koroidal efüzyon, blep kaynaklı problemler, endoftalmi ve sığ ön kamara gibi sorunlar hala çözüm beklemektedir ( 5 – 6 ). Yara iyileşmesi esnasında subkonjiktival ve fistül bölgesinde gelişen fibroblast proliferasyonu fibrozis operasyonu ileriki dönemlerde başarısını sınırlandırmaktadır. Bu dezavantajların azaltılabileceği alternatif cerrahi yöntemler üzerinde çalışmalar sürdürülmektedir. Kozlov’ un tariflediği Derin Skleroktomi ve Stegmanın tarif ettiği Viskokanalostomi bu yöntemlerden üzeinde en fazla durulanlarıdır.

Bu iki teknik temelde birbirine benzemekle beraber; Viskokanalostomi aslında derin sklerektomi işlemine ilave olarak Schlemm kanalına yüksek vizkoziteli vizkoelastik ( Healon GV ) madde verilmesinden ibarettir. Bu non penetran filtran cerrahi yöntemlerin en önemli avantajları ; ön kamaraya girilmemesi ve bleb formasyonunun oluşmamasıdır. Dolaysıyla cerrahi yöntemlere bağlı olarak ; katarakt, sığ ön kamara, hipotoni, koroid dekolmanı, kistik beleb ve endoftalmi, görme kaybı geç rehabilitasyon gibi komplikasyonlara nadiren yol açmaktadır. Bu tekniklerin öğrenme döneminde zorluklar olmasına rağmen ciddi bir komplikasyon oluşmamakta ve sorun çıktığında kolaylıkla trabekülektomiye geçilebilmektedir.

NONPENETRAN DERİN SKLEREKTOMİ TEKNİKLERİ Primer açık açılı glokom için cerrahi tedavi; göz içi basınç kontrolünü sağlamada genellikle son aşama olarak düşünülmektedir. Kuzey Amerika’ da trabekülektomi operasyonu; tipik olarak LTP ( Laser Trabekülo Plasty )’ yi takip etmektedir. Oysaki AGIS ( Advanced Glaucoma Intervention Trial Suggest ) gelen yakın tarifli veriler bu klasik yaklaşımın yeniden ele alınması gerektiğini göstermiştir. Çünkü AGIS beyazlarda LTP’ den önce trabekülektominin düşünülmesi gerektiğini ispatlayan; LTP ve ırk arasındaki ilişkiyi ortaya koyan raporlar sunmuştur.

Antimetabolitli olsun yada olmasın standart trbekülektomiye ait olan; hipotoni, bleb kaynaklı problemler, koridal efüzyon, sığ ön kamara ve endoftalmi gibi komplikasyonlar cerrahinin ertelenmesinde predominant faktörlerdir. Erken yada geç postop komplikasyonları nedeniyle görme kaybı için belirli bir potansiyelde multipl yeni ve potent İOP düşürücü medikasyonların sunuldugu bir glokom operasyonunu düşünürken dikkat edilmesi gerekir.Cerrahi tedavi isteksizligine ragmen; GİB düşürmede çok etkili olması ve görme alanını koruması ndan dolayı Trabekülektomi tüm glokom hastalarının tedavisinde halen Altın bir standart olarak yerini korumaktadır.

Etkinligi göz ardı edilmeksizin , Trabekülektomi güvenlik sınırını önemli ölkçüde artırabilseydi glokom için cerrahi operasyonlar daha erken düşünülebilirdi.

Yeni ve muhtemelen daha etkili bir drenaj bölgesi yaratmaktansa,bir şekilde cerrahi olarak fizyolojik aköz drenaj kanallarını arttırmak günümüzde operasyon emniyetini arttırması açısından ilgi çekici bir fikir olmuştur. Ön kamera içerisine penetrasyonun engellenmesi ve antimetabolit kullanılmaması,daha az hipotoni ve diger sonuçları ile beraber ön segmentin daha çabuk iyileşmesine olanak saglamaktadır.Daha emniyetli glokom ameliyatı hedefine ulaşmak için ;Nonpenetran Derin Sklerektomi yeni bir anlayış ile yeniden ele alınmıştır.

CERRAHİDE KULLANILAN ANTİMETABOLİTLER Trabekülektomi, maksimum tolere edilebilir, medikal tedaviye rağmen göz içi basıncında azalmaya ihtiyacı olan ve glokomatöz hasarın devam ettiği hastalarda göz içi basıncının kontrolünü sağlamak için baş vurulan filtran cerrahi yöntemdir. Fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi ve glikozaminoglikan depolanması sonucu ortaya çıkan subkonjiktival fibrozis filtran cerrahi başarısızlığının en önemli nedenidir. Bu durum özellikle filtran cerrahi başarısızlık riski yüksek olan genç hastalar, daha önce cerrahi geçirmiş olan hastalar ve üvetik glokomu gibi seconder glokomlu hastalarda önemlidir.

Yara yeri iyileşme cevabını değiştirip fibroblast proliferasyonunu ve subkonjiktival fibrozis sınır konularak filtran cerrahinin başarısını artırmak için günümüzde bazı anti metabolitler kullanılmaktadır. Bu ajanlar içinde günümüzde en popüler olanları 5 FU, MMC dir ( 3 - 8 ). Bunların dışında Daunorubisin, Doksorubusin, Vinkıristin, Thio - Tepa ve Bleomisin mevcuttur.

MİTOMİSİN - C : 1956 Yılında Streptomyces Caespitesus mantarından izole edilmiş olan MMC, fibroblast proliferasyonunu etkili bir şekilde baskılar ( 5 ). İlk kez Chen tarafından 1983 yılında filtrasyon cerrahisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Mitomisin; DNA sentezini geç G fazı ve erken S fazında inhibe eder. Antitümör aktivitesinden yararlanmak için sistemik enjeksiyonlar şeklinde kullanılır. Glokom cerrahisinde fibroblast proliferasyonunu, subkonjiktival fibrozis ve skar oluşumunu baskılamak için kullanılmaktadır.

MMC alkilleyici bir ajandır. DNA ile çapraz bağlar oluşturur, bunun yanında ek olarak süperokside ve hidroksil radikalleri meydana getirir. DNA, RNA ve protein sentezini inhibe eder ( 22 ). Yine bu ilacın invitro haldeyken fibroblast prolferasyonunu 5 FU dan daha etkili bir şekilde inhibe ettiği gösterilmiştir.

MMC ilk olarak pterjium cerrahisinde kullanılmış olup, lokal oküler toksisiteye neden olmuştur. Sklerokorneal ülserasyon, skleromalazi, semblefaron ve skleralkalsifikasyon gibi.

Hutchinson ve ark. ( 34 ) klinikopatolojik çalışmalarında insanlarda MMC nin uygulanması sonrası patolojik bulguları şöyle bildirmiştir : Konjiktivada incelmiş epitel, azalmış vasküler yapılar ile birlikte gevşek düzenlenmiş hiposellüler subepielyal konnektif doku ve canlı fibrositler aynı araştırmada postop. Hipotoni nedeni subkonjiktival fibrozisin azalması ile birlikte oluşan aşırı filtrasyon yada geciktirilmiş yara iyileşmesi ve / veya silier cisim üzerine direkt toksik etkileri yada oluşan bleb sızıntısı olarak gösterilmiştir.

Filtran cerrahide postop. başarıyı artırmak için kullanılan MMC’ ye bağlı ortaya çıkan çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir.

Deneysel çalışmalarda MMC nin extra oküler ve subkonjiktival verilmesi sonrası elektronmikroskopik incelemede silier epitelde toksisiteye neden olduğu ve bu şekilde uzamış hipotoniye sebep olduğu bildirilmiştir. Glokom cerrahisinde MMC operasyon esnasında 0,1 mg / ml ile 0,5 mg / ml konsantrasyonunda steril sponge emdirilerek skleral flep altına 5 dakika süreyle uygulanmakta yada sklera – tenon arasına tatbik edilmektedir. Morrow ve ark. subkonjiktival, ön kamara injeksiyonu veya her iki şekilde kombine olarak MMC verilmesi ile korneada inflamasyon ve nekroz, endotel hücre kaybı, hemorajik iris nekrozu gibi toksisiteyi gösteren bulgular saptamışlardır.

Filtran cerrahi esnasında olabilecek komplikasyonları ( yara yerinden sızıntı, sığ ön kamara, uzamış hipotoni, koroidal dekolman, lens opasiteleri gibi ) azaltmak amacıyla skleral kesi alanı ve konjiktiva bol miktarda serum ile irrige edilmeli, skleral flep, konjiktiva ve tenon katmanları dikkatlice sütüre edilmelidir.

MMC sistemik uygulandığında kardiotoksisite, venooklusif karaciğer hastalığı, interstsiyel pnomonitiz ve böbrek toksisitesine neden olmaktadır.

MMC’ nin oksijenden fakir ve avasküler dokulardaki hücrelere daha toksik olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle skleral flep alanında vaskülarizasyonu azaltmak için uygulanan koterizasyon işlemi MMC’ nin antiproliferatif etkinliğini daha da artıracaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda Nisan 2001 – Mayıs 2002 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniğinde gerçekleştirilen Viskokanalostomi + MMC vakaları incelendi.

Bu çalışmaya kliniğimizde primer açık açılı glokom tanısı almış ve düzenli olarak kontrollere gelen 15 hastanın 15 gözü dahil edilmiştir. 15 hastanın 10 sağ gözü ( % 66,70 ), 5 sol gözü ( % 33,30 ) opere edildi. Bir hastaya da viskokanalostomi+MMC ile beraber fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulandı. Bu olguların dağılımı aşağıda gösterilmiştir.

GÖZ SAYI YÜZDE ( % ) SAĞ 10 66,70 SOL 5 33,30 TOPLAM 15 100

Çalışma kapsamına alınan hastalarımızın 6’ sı bayan ( % 40 ), 9’ u erkek olup ( % 60 ), olgularımızın yaşları 32 ile 75 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 58,60 +- 12,78 idi. Bayan hastalarımızın yaş ortalaması 52,33 +- 14,43, erkek hastalarımızın yaş ortalaması 62,78 +- 10,32 olarak bulunmuştur. Bu olgularımızın yaş ve cinse göre dağılımı aşağıda gösterilmiştir.

CİNSİYET YAŞ OLGU YÜZDE ( % ) BAYAN 32 – 70 6 40 BAY 41 – 75 9 60 TOPLAM 32 – 75 15 100

18 Hastadan oluşan hasta grubunda takip süresi en az; 3,5 ay, en fazla; 14 ay arasında değişmekte olup ortalama takip süresi 8,60 +- 3,823 aydır. Hastalarımızın postop takipleri 1. gün, 3. gün, 1. hafta, 2. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay olmak üzere yapılmış olup 6. aydan sonra hastalar 3 ayda bir kontrollere çağrılmıştır. Postop ilk 5 gün boyunca her hastaya saat başı olmak üzere topikal antibiyotikli ve steroidli damlalar verilmiş olup 5. günden sonra ki 3 hafta boyunca bu tedavi protokolü tedrici olarak 5x1’ e düşürülüp 3. haftanın sonunda sonlandırılmıştır.

Daha önce oküler cerrahi girişim geçirmiş olanlar çalışma kapsamına alınmadı. Cerrahi endikasyon; cup – disk oranı, görme alanı, göz içi basıncı değerlendirilerek konulmuştur. Ameliyat kararı verirken gözlerin aşağıdaki guruplardan birine uyması göz önüne alındı.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanmış olup, hafif derecede görme alanı defekti ve disk hasarı olanlar.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavide GİB kontrolü sağlanmış olup, orta ve ileri derecede görme alanı disk hasarı olanlar.

Maximal tolere edilebilir medikal tedavi ile GİB kontrolü sağlanamamış olup, ileri derecede disk hasarı ve görme alanı defekti olan hastalar.

Tüm hastaların operasyon öncesi düzeltilmiş görme keskinliği, kompüterize perimetre, biomikroskopi, aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümleri, gonioskopi, direkt ve indirekt oftalmoskopi içeren oftalmolojik muayeneleri yapılmış olup, hastalara operasyonla ilgili ayrıntılı bilgi verilip yazılı izinleri alınmıştır. Operasyonlar Stegmannın ( 2 ) tarif ettiği şekilde gerçekleştirilmiş olup, tümü aynı cerrah tarafından ( K.Ünlü ) yapılmıştır.

Glokomun Tedavisi

Glokom

Retinoblastom

Sibutramin

Körlük

Duloksetin

Miyopi

Alprazolam

Karbonik anhidraz