Sistemik Hastalıklar ile İlişkisi :
Kardiyovasküler hastalıklar (hipertansiyon, ateroskleroz, hiperkoagülobilite, hiperkolesterolemi gibi) optik sinir beslenmesini azaltan nedenlerdir ve açık açılı glokomlu hastalarda sık olarak bulunur. Normotansif glokom göz içi basıncının düşük lmasına rağmen optik sinirde harabiyet ve görme alanı değişiklikleri ile kendini gösteren bir durumdur. Primer NTG’ de ilaç kullanılmadığı halde GİB normal sınırları içindedir. Sekonder tipte ise GİB ilaç veya cerrahi girişimlerle düşük hale getirilmesine rağmen glokoma ait değişiklikler progresyon göstermektedir ( TOG99 - 5 ).NTG’ de optik diski besleyen damarsal yapılarda sirkülatuvar bir bozukluk olduğu, bunun sonucunda GİB ve optik sinir perfüzyonu arasındaki dengesizliğin nöronları etkilediği düşünülmektedir. ( 2 – 4 ) ( TOG99 – 5 ). NTG’ de hipertansiyon, hipotansiyon, arteriosklerozis, hiperlipidemi, diabetes mellitus, karotis hastalıkları, hiperkoagülabilite, Reynaud hastalığı ve migrenin birlikte görülebilmesi etyolojide vasküler teoriyi desteklemektedir ( 5 – 7 ) ( TOG99 – 5 ). Son zamanlarda bazı araştırmacılar nokturnal hipotansiyon varlığının NTG etyolojisinde önemli rol oynadığını ileri sürmektedirler ( 8 – 11 ) ( TOG99 – 5 ). Yükselmiş kan ve plazma vizkozitesi, artmış trombosit ve kırmızı kan hücre agregasyonu, artmış kırmızı hücre deformasyonu ve koagülasyon kaskadının aktivasyonu glokomda rapor edilmiştir.
Yükselmiş patent bir vazokonstrüktör olan endotelin – 1 düzeyleri normatansif glokomda rapor edilmiştir.
Artrit gibi çeşitli hastalıklar üveite yol açarak seconder glokmoun gelişmesine sebep olurlar. Ankilozan spondilit ve nonarteritik jüvenil romatoid artritte oküler inflamasyon sıktır.
Sarkoidoz; sineşi formasyonunun sık eşlik ettiği granülomatöz üveite neden sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Yaygın posterior sineşi sonucu seclüzyo pupilla, bombe iris ve iridektomi gerektiren seconder açı kapanmasına neden olabilir.
Aköz Üretiminin Fizyolojisi :
Aktif Sekresyon : Aközün yaklaşık % 80’ i pigmentsiz silier epitel tarafından, başta Na / K ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlı bulunan aktif bir metabolik sürecin neticesi olarak üretilir. Hipoksi ve hipo termi gibi aktif metabolizmayı inhibe eden faktörler aköz sekresyonunuda azaltırlar ama salınım, göz içi basıncı seviyesinden bağımsız olarak gerçekleşir.Pasif Sekresyon : Aközün geri kalan % 20 lik kısmı ( silier kapillerlerdeki kan basıncı, plazma onkotik basıncı ve göz içi basıncı seviyelerine bağlı olarak ) ultra filtrasyon ve difüzyon mekanizmaları ile üretilir. Göz içi basıncı çok yüksek ise buna bağlı olarak aköz sekresyon oranı da azalacaktır.
Aköz Dışa Akımının Anatomisi :
Trabekulum : Aköz hümörün % 90 nının içinden geçerek gözü terkettiği kevgiri andıran bir yapıdır. Aşağıda sayılan 3 ayrı bölümden meydana gelir. Uveal Ağ : İris kökünden schwalbe hattına dek uzanan ipliği andıran ağ gözlerinden meydana gelmiş olan en iç kısımdır. Aközün geçişine fazla bir direnç göstermez.Korneoskleral Ağ :
Skleral mahmuzdan schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısmı oluşturur. Ağ gözleri tabakalar şeklinde bir düzene sahiptir ve trabeküller arası boşluklar uveal ağa nazaran daha küçüktür. Endotelyal (Jukstakanaliküler) Ağ : Korneoskleral ağı schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekulumun dışarıdaki dar kısmıdır. Jukstakanaleküler doku, normal şartlarda aközün dışa akışına karşı koyan direncin en büyük kısmını teşkil ettiğinden ötürü hayli önem taşımaktadır. Schlemm Kanalı : Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı dahili girintiler ihtiva eden, düzensiz, mekik şeklinde endotelyal hücrelerce döşenmiştir. Dış duvarında ise düzgün dizilmiş yassı hücreler yer alır ; ayrıca ( oblik açılarla schlemm kanalını terk ederek, doğrudan yada dolaylı şekilde episkleral venlere bağlanan ) toplayıcı kanalların ağızları da burada bulunmaktadır.Aköz Dışa Akımının Fizyolojisi :
Arka kamaradan ön kamaraya doğru olan aköz akışı pupilla üzerinden gerçekleşir ve aşağıdaki iki farklı yolla drene olur.Trabeküler Yol : Aköz dışa akımının yaklaşık % 90’ nından sorumludur. Aköz, trabekülüm yoluyla schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Burası, bir bütün olarak akım basıncına hassas bir yol olup, basıncın zirve noktasındaki artış dışa akımı da artıracaktır. Uveoskleral Yol : Aköz dışa akımının geri kalan % 10’ luk bölümünden sorumludur. Aköz, silyer cisim üzerinden suprakoroideal boşluğa geçer ve silyer cisim, koroid ve skleradaki venöz sirkülasyon yoluyla drene olur. Bir kısım aköz ise iris yoluyla drene olmaktadır. Normal göz içi basıncının tayini aşağıdaki üç faktör tarafından sağlanmaktadır. Aköz sekrasyon hızı Dışa akım kanallarında karşılaşılan mukavemet Episkleral venöz basınç seviyesi Aközün dışa akım hızı göz içi basıncı ile doğru orantılıdır. Bu üç faktör arasındaki ilişki aşağıdaki şekilde ifade edilebilir. P0 = ( F / C ) + Pe P0 = mm Hg cinsinden göz içi basıncını F = Aközün dışa akım hızını C = Aközün dışa akım kapasitesini Pe = Episkleral venöz basıncı göstermektedir.
Patogenez :
40 yaşın üzerinde % 0,4 - 1,6 gibi yüksek oranda görülen glokomda göz içi basınç artışına neden olan temel olay ; aközün korpus siliareden salınması ile ön kamara açısı ile dışa akımı şeklindeki doğal sirkülasyonun bozulmasıdır. Trabekülüm aköz hümörün % 80’ ninin dışa akımını sağlayan önemli bir açı elemanıdır. Dışa akımın % 20’ si uveoskleral yolla sağlanmaktadır.Aköz hümörün trabeküler bölgeden geçişine engel olabilecek açıda enflamasyon, gelişimsel hatalar, tıkayıcı özellikteki oküler ve sistemik hastalıklar, göz içi basıncında tolere edilemeyecek progresif yükselişe neden olurlar. Glokom patogenezinde başlangıçta göz içi basıncının direkt kompresyonu ile nöronların hasarlanmasına dayalı mekanik teori çok desteklenmiştir ( 20,70 ). 1925 yılında ise vasküler teori popilarize olmuştur. 1968 de mekanik teoriyi yeniden öne çıkaran ve iskeminin etkinliğini de göz ardı ettirmeyen aksoplazmik akımın rolü açıklanmıştır ( 51 ).
Glokomlu hastalarda görme alanı kaybının gelişimi optik sinir başındaki aksonların giderek artan kaybıyla ilişkilidir. Bu hasarın sorumlusu olarak çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüş olsa da hiçbir mekanizma bu hasarı tek başına açılayamamaktadır. Hasar mekanizmasıyla ilgili iki aktüel teori aşağıda göserilmiştir.
İskemik Teori : Optik sinir başında yer alan aksonlara ait mikrovasküler yapının zayıf düşmesinin glokomatöz hasrın patogenezinde rol oynadığı öne sürülmektedir.
Direkt Mekanik Teori : Kronik biçimde yükselmiş göz içi basıncının retina sinir liflerine lamina cirip rozadan genişlemesi arasında doğrudan zarar verdiğini teyit etmektedir. Yükselmiş göz içi basıncı sinir lifleri üzerinde doğrudan zarara sebep olarak aksonal kanalların düzensiz biçimde dizilmesi yanısıra laminar plaklarda çöküş yada değişikliğe yol açar ve aynı zamanda kan akımın zayıflamasına ve optik sinir başındaki aksonlara besin ulaşmasının azalmasına neden olur.